ANATOMI PANGGUL

A.    Tulang-Tulang Panggul

Tulang-tulang panggul terdiri atas 3 buah tulang yaitu (1) os koksa (disebut juga tulang innominata) 2 buah kiri dan kanan; (2) os sakrum, dan (3) os koksigis. Os koksa merupakan fusi dari os ilium, os iskium, dan os pubis.

Tulang-tulang ini satu dengan lainnya berhubungan dalam suatu persendian panggul. Didepan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut simfisis. Simfisis terdiri atas jaringan fibrokartilago dan ligamentum pubikum superior di bagian atas serta ligamentum pubikum inferior dibagian bawah. Kedua ligamentum ini sering disebut sebagai ligamentum arkuatum. Simfisis mempunyai tingkat pergerakan semakin dipermudah. Apabila jari dimasukan ke dalam vagina seorang perempuan hamil dan kemudian perempuan ini diminta berjalan, maka tulang pubis akan teraba bergerak naik dan turun pada setiap langkah.

Dibelakang terdapat artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sakrum dengan os ilium. Dibawah terdapat artikulasio sakro-koksigea yang menghubungkan os sakrum yang menghubungkan os sakrum dengan os koksigis. Diluar kehamilan artikulasio ini hanya memungkinkan pergeseran sedikit, tetapi dalam kehamilan persendian ini mengalami relaksasi akibat perubahan hormonal, sehingga pada waktu persalinan dapat digeser lebih jauh dan lebih longgar, misalnya ujung os koksigis dapat bergerak kebelakang sampai sejauh lebih kurang 2,5 cm. Hal ini dapat dilakukan bila ujung os koksigis menonjol ke depan. Pada partus dan pada pengeluaran kepala janin dengan cunam ujung os koksigis itu dapat ditekan kebelakang. Selain itu, akibat relaksasi persendian ini, maka pada posisi dorso-litotomi memungkinkan penambahan diameter pintu bawah panggul sebesar 1,5 sampai 2 cm. Hal ini yang menjadi dasar pertimbangan untuk menempatkan perempuan bersalin dalam posisi dorso-litotomi. Penambahan diameter pintu bawah panggul hanya dimungkinkan apabila os sakrum dimungkinkan untuk bergerak kebelakang yaitu dengan mengurangi tekanan alas tempat tidur terhadap os sakrum. Hal inilah yang menjadi dasar tindakan manuver McRoberts pada distosia bahu.

Pada seorang perempuan hamil yang terlampau bergerak cepat dari posisi duduk langsung berdiri, sering dijumpai pergeseran yang lebar pada artikulasio sakroiliaka. Hal demikian dapat menimbulkan rasa sakit didaerah artikulasio tersebut. Juga dapat simfisis tidak jarang dijumpai simfisiolisis sesudah partus atau ketika tergelincir, karena longgarnya hubungan di simfisis. Hal demikian dapat menimbulkan rasa sakit atau gangguan saat berjalan. 

Secara fungsional panggul terdiri atas dua bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor. Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak diatas linea terminalis, disebut pula false pelvis. Bagian yang terletak dibawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvis. Bagian akhir ini adalah bagian yang mempunyai peranan penting dalam obstetri dan harus dapat dikenal dan dinilai sebaik-baiknya untuk dapat meramalkan dapat tidaknya bayi melewatinya.

Bentuk pelvis minor ini mempunyai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung kedepan (sumbu carus). Sumbu ini secara klasik adalah garis yang menghubungkan  titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera pada pintu atas panggul dengan titik-titik sejenis di hodge II, III, dan IV. Sampai dekat hodge III sumbu itu lurus sejajar dengan sakrum, untuk seterusnya melengkung kedepan, sesuai dengan lengkungan sakrum. Hal ini penting untuk diketahui bila kelak mengakhiri persalinan dengan cunam agar arah penarikan cunam itu disesuaikan dengan arah sumbu jalar lahir tersebut.

Bagian atas saluran ini berupa suatu bidang datar, normal berbentuk hampir bulat, disebut pintu atas panggul (pelvic inlet). Bagian bawah saluran ini disebut pintu bawah panggul (pelvic outlet), tidak merupakan suatu bidang seperti pintu atas panggul, melainkan terdiri atas dua bidang. Diantara kedua pintu ini terdapat ruang panggul (pelvic cavity). Ukuran ruang panggul dari atas kebawah tidak sama. Ruang panggul mempunyai ukuran yang paling luas dibawah pintu atas panggul, kemudian menyempit dipanggul tengah, dan selanjutnya menjadi sedikit lebih luas lagi dibagian bawah. Penyempitan dipanggul tengah ini setinggi spina iskiadika yang jarak antara kedua spina iskiadika (distansia interspinarum) normal  ± 10,5 cm.

B.     Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium korpus vertebra sakral 1, linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis. Tedapat 4 diameter pada pintu atas pangul, yaitu diameter anteroposterior, diameter transversa, dan 2 diameter oblikua.

Panjang jarak adri pinggir atas simfisis ke promontorium lebih kurang 11 cm, disebut konjugata vera. Jarak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang 12,5-13 cm, disebut diameter transversa. Bila ditarik garis dari artikulasio sakro-iliaka ketitik persekutuan antara diameter tranversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea inominata, ditemukan diamter yang disebut diameter oblikua sepanjang lebih kurang 13 cm.

Cara mengukur kunjugata vera ialah dengan jari tengah dan telunjuk dimasukan kedalam vagina untuk meraba promontorium. Jarak bagian bawah simfisi sampai ke promontorium disebut sebagai konjugata diagonalis. Secara statistik diketahui bahwa konjugata vera sama dengan konjugata diagonalis dikurangi 1,5 cm. Apabila promontorium dapat diraba, maka konjugata diagonalis dapat diukur, yaitu sepanjang jarang antara ujung jari kita yang meraba sampai kebatas pinggir bawah simfisis. Kalau promontorium tidak teraba, berarti ukuran konjugata diagonalis lebih panjang dari jarak antara ujung jari kita sampai kebatas pinggir bawah simfisis. Kalau jarak antara ujung jari kita sampai kebatas pinggir bawah simfisis adalah 13 cm, maka berarti konjugata vera lebih dari 11,5 cm (13 cm-1,5 cm). Selain kedua konjugata ini, dikenal pula konjugata obstetrika, yaitu jarak dari tengah simfisis bagian dalam ke promontorium. Sebenarnya konjugata obtetrika ini yang paling penting, walaupun perbedaanya dengan konjugata vera sedikit sekali.

Dalam obstetri dikenal 4 jenis panggul (pembagian caldwell dan moloy, 1933), yang mempunyai ciri-ciri pintu atas panggul sebagai berikut:

1.      Jenis ginekoid: pangul paling baik untuk perempuan. Bentuk pintu atas panggul hampir bulat. Panjang diameter antero-posterior kira-kira sama dengan diameter transversa. Jenis ini ditemukan pada 45% perempuan.

2.      Jenis android: bentuk pintu atas panggul hampir segi tiga. Umumnya pria mempunyai jenis seperti ini. Panjang diameter anteroposterior hampir sama dengan diameter transversa, akan tetapi yang terakhir ini jauh lebih mendekati sakrum. Dengandemikian, bagian belakangnya pendek dan gepeng,sedangkan bagian depannya menyempit kedepan. Jenis ini ditemukan pada 15% perempuan.

3.      Jenis antropoid: bentuk pintu atas panggul agak lonjong, seperti telur. Panjang diameter antero-posterior lebih besar daripada diameter tranversa. Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.

4.      Jenis platipelloid: sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebh besar dari pada ukuran muka belakang. Jenis ini ditemukan pada 5% perempuan.

Tidak jarang dijumpai jenis kombinasi keempat jenis klasik ini. Disinilah letak kegunaan pelvimetri radiologik untuk mengetahui jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran pelvis secara tepat. Untuk menyebut jenis pelvis kombinasi, disebutkan jenis pelvis bagian belakang dahulu kemudian bagian depan. Misalnya, jenis android ginekoid; itu berarti jenis pelvis bagian belakang adalah jenis android dan bagian depan adalah ginekoid. Pelvimetri radiologik hanya dilakukan pada indikasi tertentu, misalnya adanya dugaan ketidak seimbnagan antara jenis dan panggul (feto-pelvic disproportion), adanya riwayat trauma atau penyakit tuberkulosis pada tulang panggul, bekas seksio sesarea yang akan direncanakan partus pervaginam, pada janin letak sungsang, presentasi muka atau kelainan letak lainya. Pemakaian sinar rontgen dibatasi berdasarkan pengaruhnya terhadap sel-sel kelamin janin yang masih sangat muda dan ovariom ibu. Dewasa ini dapat digunakan magnetik resonance imaging.  (MRI). Seperti telah dikemukakan, ruang pangul dibawah pintu atas panggul mempunyai ukuran yang paling luas. Dipanggul tengah terdapat penyempitan dalam ukuran melintang setinggi kedua spina iskiada. Jarak antara kedua spina ini (distansia interspinarum) norma ± 10 cm atau lebih sedikit. Karena di pintu atas panggul ukuran yang lebar adalah ukuran melintang dan di ruang panggul ukuran melintang yang sempit (atau ukuran depan-belakang yang lebar), maka janin saat lewat di ruang panggul harus menyesuaikan diri dengan melakukan putaran faksi dalm. Yang penting dari spina iskiadika ini bukan tonjolannya, tetapi jarak antara kedua spina iskiadika (distansia interspinarum) dan apakah spina itu runcing atau tumpul. Walaupun spina iskiadika menonjol, kalau distansia interspinarum 10,5 cm atau lebih berarti jarak antarspina iskiadika cukup lebar. Sebaliknya, apabila spina iskiadika tidak menonjol, tetapi distansia interspinarum kurang dari 9 cm berarti jarak antarspina sempit. Spina iskiadika yang runcing lebih baik daripada yang tumpul, karena pada spina iskiadika yang tumpul bidang geseran yang harus di lewati kepala janin lebih luas daripada spina iskiadika  yang runcing, sehingga perlu tenaga yang lebih besar dan waktu yang lebih lama.

Ketika mengadakan penilaian ruang panggul hendaknya diperhatikan bentuk os sakrum, apakah normal melengkung dengan baik dari atas ke bawah dan cekung ke belakang. Os sakrum yang kurang melengkung dan kurang cekung akan mempersempit ruang pangul dan mempersulit putaran paksi dalam, sehingga dapat terjadi mallposisi janin. Selanjutnya dinding samping ruang panggul dinilai dari atas kebawah. Misalnya pada panggul ginekoid, dinding sampingnya umumnya lurus dari atas kebawah. Yang kurang baik adalah dinding samping yang diatas lebar dan kearah bawah menyempit.

Dari bentuk dan ukuran berbagai bidang rongga panggul tampak rongga ini merupakan saluran yang tidak sama luasnya disetiap bidangnya. Bidang yang terluas dibentuk pada pertengahan simfisis pada os sakrum 2-3 (ukuran depan-belakang  terbesar lebih besar dari ukuran melintang tersempit, yaitu distansia interspimarum), sehingga kepala janin dimungkinkan bergeser melalui pintu-atas panggul masuk ke dalam ruang panggul. Kemungkinan kepala janin dapat lebih mudah masuk ke dalam ruang panggul jika sudut antara sakrum dan lumbal (disebut inklinasi), lebih besar.

C.    Bidang Hodge

Bidang-bidang Hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai di manakah bagian terendah janin turun dalam punggul dalam persalinan.

1.      Bidang Hodge I :`Ialah bidang datar yang meleluibagian atas sinfisis dan pro montorium. Bidang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.

2.      Bidang Hodge II : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hodge I terletak setinggi bagian bawah simfisis.

3.      Bidang Hodge III : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hodge I dan II terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Pada rujukan lain, Bidang Hodge III ini disebut juga bidang O. Kepala yang berada di atas 1 cm disebut (-1) atau sebaliknya.

4.      Bidang Hodge IV : ialah bidang yang sejajar dengan Bidang Hodge I, II, dan III, terletak setinggi os koksigis.

Pembagian ruang panggul menurut Hodge ini dipakai dalam klinik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

D.    Pintu Bawah Panggul

Seperti telah dijelaskan, pintu bawah panggul tidak merupakan suatu bidang datar, tetapi tersusun atas 2 bidang datar yang masing-masing berbentuk segitiga, yaitu bidang yang dibentuk oleh garis antarakedua buah tuber os iskii denganujung os sakrum dan segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tuber os iskii dengan bagian bawah simfisis. Pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut disebut arkus pubis. Dalam keadaan normal besarnya sudut ini ± 90%, atau lebih besar sedikit. Bila kurang sekali (lebih kecil) dari 90%, maka kepala janin akan lebih sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak banyak kearash dorsal (ke arah anus). Dalam hal ini perlu diperhatikan apakah ujung os sakrum/os koksigis tidak menonjol ke depan, sehingga kepala janin tidak dapat dilahirkan. Jarak antara kedua tuber os iskii (distansia tuberum) juga merupakan ukuran pintu bawah panggul yang penting. Distansia tuberum – diambil dari bagian dalamnya – adalah ± 10,5 cm. Bila lebih kecil, jarak antara tengah-tengah distansia tuberum ke ujung sakrum (diameter sagitalis posterior) harus cukup panjang agar bayi normal dapat dilahirkan.

E.     Ukuran- Ukuran Luar Panggul

Ukuran –ukuran luar panggul ini dapat digunakan bila pelvimetri radiologik tidak dapat dilakukan. Dengan cara ini dapat ditentukan secara grafis besar jenis, bentuk, dan ukuran-ukuran pangul apabila dikombinasikan dengan pemeriksaan dalam. Alat-alat yang dipakai antara lain jangka-jangka panggul Martin, Oseander, Collin, dan Boudeloque.

Yang diukur sebagai berikut :

1.      Distansia Spinarum (± 24 cm – 26 cm); jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra

2.      Distansia kristarum (± 28 cm – 30 cm); jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada krista iliaka sinistra dan dekstra. Umumnya ukuran-ukuran ini tidak penting, tetapi bila ukuran ini lebih kecil 2-3 cm dari nilai normal, dapat dicurigai panggul itu patologik.

3.      Diatansia oblikua eksterna (ukuran miring luar): jarak antara spina iliaka posterior sinistra dan spina iliaka inferior superior dekstra dan dari spina iliaka posterior dekstra ke spina iliaka anterior superior sinistra. Kedua ukuran ini bersilang. Jika panggul normal, maka kedua ukuran ini tidak banyak berbeda. Akan tetapi, jika panggul itu asimetrik (miring), kedua ukuran ni jelas berbeda sekali.

4.      Distansia intertrokanterika : jarak antara kedua trokanter mayor.

5.      Konjungta eksterna (Boudeloque) ± 18 cm: jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5.

6.      Distansia tuberum (±10,5 cm): jarak antara tuber iskii kanan dan kiri. Untuk mengukurnya dipakai jangka Oseander. Angka yang ditunjuk jangka harus ditambah 1,5 cm karena adanya jaringan subkutis antara tulang dan ujung jangka, yang menghalangi pengukuran secara tepat. Bila jarak ini urang dari normal, dengan sendirinya arkus pubis lebih kecil dari 90 derajat.

Kelainan-kelainan panggul yang mencolok dengan ukuran –ukuran luar yang tidak normal dapat lebih ditegaskan, tetepi untuk kelainan-kelainan yang ringan diperlukan palvimetri radiologik. Seperti telah dikemukakan sebelumnya, pemakaian palvimetri radiologik mempunyai pengaruh tidak baik terhadap janin. Jadi, hendaknya pemakaiannya dibatasi pada hal-hal dengan indikasi yang jelas, antara lain adanya kecurigaan ukuran panggul lebih kecil dari pada ukuran kepala janin (cephalopelvic disproportion).

Dewasa ini MRI dalam anatomi maternal mulai dipakai karena lebih aman daripada rontgen. Pengaruh buruk MRI (genetik atau onkologik) belum diketahui. Oleh karena itu, pemakaianya dalam trimester pertama sewaktu organogenesis sedang berlangsung dengan hebatnya, seyogiyaganya tidak dilakukan. Indikasi pemakaian MRI dalam anatomi maternal terutama untuk palvimetri, karena indikasi lainya umumnya dapat dilakukan dengan pemeriksaan ultrasosografi (USG)

F.     Bagian Lunak Jalan Lahir

Pada kala pengeluaran (kala II) segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut membentuk jalan lahir. Pada akhir kehamilan, pada kehamilan ± 38 minggu, serviks lebih pendek daripaa waktu kehamilan 16 minggu. Seperti telah dikemukakan, ismus uteri pada kehamilan 16 minggu menjadi matang apabila teraba sebagai bibir dan ini terjadi pada usa kehamilan 34 minggu. Pada primigravida hal ini ditemukakan bila hampir aterm.

Disamping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan-jaringan ikat, dan ligamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenitalis perlu diketahui oleh karena semuanya mempengerahi jalan lahir dan lahirnya kepala atau bokong pada partus. Otot-otot yang menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter sni eksternus, muskulus bulbokavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus prinei transversus superfisialis. Dibagian tengah di temukan otot-otot yang melingkari uretra (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari bagian tengah dan anus, antara lain muskulus iliokoksigeus, muskulus iskiokoksigeus, muskulus prinei transversus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi ditemukan otot-ototdalam  yang paling kuat disebut diafragma pelvis, terutama muskulus levator ini sedemikian rupa sehingga bagian depan muskulus ini berbentuk segitiga, disebut tri gonum urogenitalis (hiatus genitalis). Didalam trigonum ini berada uretra, vagina dan rektum.

Muskulus levator ini mempunyai peranan yang penting dalam mekanisme putaran paksi dan janin. Kemiringan dan kelentingan (elastisitas) otot ini membantu memudahkan putaran faksi dalam janin. Pada otot yang kurang miring (lebih mendatar) dan kurang melenting (misalnya pada multipara yang elastisitas otot berkurang), putaran paksi dalam lebih sulit.

Banyak penelitian yang telah direka untuk menjelaskan fenomena putaran paksi dalam. Salah satu diantaranya adalah yang telah dilakukan oleh klaas de snoo seorang dokter spesialis kebidanan belanda yang menggunakan silinder gelas yang melengkung dan sebuah boneka karet yang satu ujungnya dibuat miring dan runcing seolah-olah oksiput dalam posisi kepala fleksi dan suatu takik agak jauh sedikit dari ujung runcing yang memungkinkan fleksi leher. Klaas de snoo menunjukan bahwa apabila boneka didorong ke dalam slinder lengkung tersebut dalam posisi apa pun (kecuali dalam posisi oksiput posterior mutlak), maka dalam proses turunnya kepala selalu diikuti dengan oksiput ke depan.

Selain faktor otot, putaran faksi dalam juga ditentukan oleh ukuran panggul dan mobilitas leher janin. Tumor atau lilitan tali pusat di leher janin juga mempersulit putaran paksi dalam.

Dalam diagrama pelvis berjalan nervus pudendus yang masuk ke rongga panggul melalui kanalis Alcook, terletak antara spina iskiadika dan tuber iskii. Pada persalinan sering dilakukan anestesia blok pudendus, sehingga rasa sakit dapat dihilangkan pada ekstraksi cunam, ekstraksi vakum, penjahitan ruptura perinei, dan sebagainya.

Arteria dan vena yang berjalan dalam rongga panggul adalah cabang bawah dari arteria dan vena uterina serta cabang-cabang arteria dan vena hemorroidalis superior.